CONTACT Bureau : (0) 4 50 41 33 21 CONTACT Portable en cas d'urgence : (0) 6 86 34 34 03 Mail : lepaysdh@club-internet.fr
 CONTACT Bureau : (0) 4 50 41 33 21CONTACT Portable en cas d'urgence : (0) 6 86 34 34 03Mail : lepaysdh@club-internet.fr       

Autorisation de prélèvement d'acompte et solde sur Carte Bancaire

 

Madame, Mademoiselle, Monsieur,

 

Vous venez de nous envoyer votre demande d'inscription, sous la forme d'un formulaire que vous avez rempli et envoyé en ligne.

 

Pour que votre inscription soit définitive :

 

1 ) Veuillez imprimer ce document et compléter les indications de la rubrique "Factures" et de la rubrique "Coordonnées Carte Bancaire".

 

2 ) Adressez-nous sous pli postal ce document (ou par télécopie au (0) 4 26 07 86 89, ou par courrier électronique), sans oublier de joindre le tirage papier de votre demande d'inscription (le formulaire que vous avez rempli et envoyé en ligne), où vous aurez apposé votre signature aux rubriques "Lettre de Prise en Charge Personnelle".

Nous vous remercions de votre confiance, et nous nous tenons à votre disposition si vous désirez obtenir des renseignements complémentaires.

__________________________

Factures

Si vous êtes deux participants s'inscrivant ensemble, en cas d'annulation par l'un des participants, pour un motif reconnu, l'autre participant inscrit sur la même facture, ayant souscrit l'assurance "Annulation / Assistance" EUROP ASSISTANCE, pourra également annuler son inscription au voyage et bénéficier notamment du même remboursement effectué par EUROP ASSISTANCE sur son règlement versé au Pays d'En Haut, franchise et frais de dossiers EUROP ASSISTANCE déduits, que le premier participant annulant son inscription.

  • Nous désirons recevoir des factures séparées ( dans ce cas, vous devez effectuer des règlements séparés par chèque ou par prélèvement sur carte bancaire ) *
  • Nous désirons recevoir une facture commune *

Signature du premier participant                                                    Signature du deuxième participant

( * : rayer la mention inutile )

__________________________

Coordonnées Carte Bancaire

Veuillez indiquer ci-après :

N° de votre carte     _ _ _ _       _ _ _ _       _ _ _ _       _ _ _ _      

Expire à fin    _ _   /   _ _     

Veuillez saisir votre cryptogramme visuel :

(les trois derniers chiffres figurant au dos de votre carte) :   _ _ _

 

Pays d'émission de la Carte : o France   o Autre pays           

 

Type de carte : o Carte Bleue Nationale        o Carte Visa        o Carte Eurocard-Mastercard

(nous n'acceptons pas les paiements par cartes American Express ou Diners Club)

 

J’autorise le prélèvement du solde à 45 jours du départ sur la même carte. Je certifie avoir approvisionné mon compte bancaire ou postal en temps voulu pour permettre les prélèvements de l'acompte et du solde du prix de mon voyage sur ma carte bancaire. S'agissant de prélèvements sur ma carte bancaire effectués sans présentation physique de la dite carte, je certifie avoir personnellement pris contact avec mon agence bancaire, en temps voulu, pour vérifier qu'aucun des deux prélèvements (acompte et solde) ne soit refusé. Je certifie prendre connaissance du fait qu'en cas de prélèvement refusé sur ma carte bancaire, ou en cas de chèque refusé à l'encaissement, des frais supplémentaires de traitement de dossier de 22 Euros me seront immédiatement facturés. 

 

Références de votre voyage : ...........................................................................................    

Dates de votre voyage : ..................................................

Prix total net de votre voyage : .................................................................................

Nom : …………………………………............................   

Prénom : …………………………..............  

Signature: ...........................................................

 

Le Pays d'En Haut,  22.B lot En Vallière,  174 chemin de l'Emboussoir,  01170 GEX, France

TEL : ( 00 33 ) 4 50 41 33 21 Télécopie : ( 00 33 ) 4 26 07 86 89  E-Mail : lepaysdh@club-internet.fr

Version imprimable Version imprimable | Plan du site
© Le Pays d'En Haut